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Herr

Frau

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Polizeilich gemeldet?

Nein

Schaden-Datum*

Schadenzeit

Versicherungsnummer

Schadenshöhe in € ca.

Schildere hier bitte möglichst detailliert den Schaden/Hergang :

Mache hier bitte Angaben zur geschädigten Person:

Anrede

Herr

Frau

Vorname

Nachname

Straße

PLZ

Ort

Telefon

Nachfolgend kannst Du weitere Unterlagen anfügen, die für die Schadensbearbeitung wichtig erforderlich sind:

Polizeiprotokoll

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Schadenfoto 1

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Kostenvoranschlag

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Schadenfoto 2

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Schadenrechnung

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Schadenfoto 3

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Reparaturrechnung

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Schadenfoto 4

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